| Név : |
|
* |
| Email : |
|
* |
| Születési idő: |
|
* |
| Cím : |
|
| Telefonszám: |
|
* |
| Mejegyzés: |
|
| A programhasználat célja: |
|
*Milyen változást
szeretne elérni közérzetében,
súlyában?
fogyás / erősödés /
alakformálás
regenerálódás súlytartással
kezdés időpontja |
| Mit fogyaszt reggelire és mikor? |
|
* |
| Mit fogyaszt tízóraira? |
|
* |
| Mit fogyaszt ebédre? |
|
* |
| Mit fogyaszt uzsonnára? |
|
* |
| Mit fogyaszt vacsorára? |
|
* |
| Hétvégi étkezési szokások eltérnek- e és hogyan? |
|
* |
| Naponta elfogyasztott folyadék mennyisége: |
|
*Délelőtt, és délután |
| Mikor és mit nassol? |
|
* |
| Mennyit kávézik? |
|
* |
| Mennyi és milyen alkoholt fogyaszt? |
|
* |
| Ha dohányzik akkor mennyit naponta? |
|
* |
| Szed valamilyen gyógyszert? |
|
** Szed valamilyen gyógyszert?
Ha igen, ez időszakos,
vagy rendszeres?
Használ-e bármilyen
vitamint kiegészítőket?
Ajánlásra vagy saját
elképzelés alapján? |
| Közerzeti idegrendszeri probléma: |
|
*fejfájás, alvászavar,
stressz, gyomorremegés,
alacsony tűrőképesség,
rossz koncent-rálóképesség,
szétszórtság, szorongás,
fáradékonyság, aluszékonyság,
zsibbadás, alvás minősége, é
bredés hangulata,
depresszió, energiahiány) |
| Érrendszeri probléma: |
|
*(szívtáji panaszok,
alacsony - ingadozó -
magas vérnyomás,
trombózis, visszér,
szívritmus-zavar,
cukor-, koleszterin-szint,
meszesedés) |
| Légúti probléma: |
|
*légzési zavarok,
gyakori légúti megbetegedések,
fulladásos asztma, allergia |
| Mozgásszervi probléma: |
|
*(ízület-, csigolya-, nyak-,
váll-, derék-fájdalom, reuma,
isiász, lumbágó, kopás, meszesedés,
csontritkulás, műtét) |
| Emésztőszervi probléma: |
|
*(székrekedés, hasmenés,
rendszertelen széklet,
gyomor–, bél–, máj–, epe–,
hasnyál-mirigy-problémák,
cukorbetegség,
savtúltengés, gyomorégés,
puffadtság,
bélrendszeri problémák,
aranyér, savszint, fekély) |
| Egyéb szervi probléma: |
|
*vese, tüdő, stb.) |
| Nőgyógyászati vagy férfi probléma: |
|
*van, nincs |
| Allergia probléma: |
|
*virágpor, házipor, étel) |
|
Egyéb:
|
(hajhullás, hajtöredezés, körömtöredezés, körömrepedés, bőrproblémák, látási, hallási problémák, pajzsmirigy …) |
| Sporttevékenység mit mikor? |
|
*milyen mozgást végez, és milyen időközönként?)
|
| Próbálta e már megoldami problémáját |
|
*Meg tudja-e fogalmazni az
átmeneti siker okát,
illetve a sikertelenség okát ?
/ pl. állandó éhségérzet,
kitartás hiány,
rendszertelen élet,
stresszes élet,
nem tudta hol követ el hibát,
ami másnál működött
Önnél nem vált be,
nem foglalkozott eddig vele,
egyedül nehezen ment,
nem volt támogató háttér…/ |
| Várt eredmény mikorra mi? |
|
*Mikor lenne elégedett a változással?
Van-e célja elérésének határideje?
Mit hajlandó megtenni érte?
/hajlandó-e változtatni szokásain / |
|
